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請盡量找大型醫院內有附設中文翻譯人員協助您， 本公司代購保險，但不負責協助您在院內醫療時的翻譯工作， 或是事後理賠作業，確認理解再下單，謝謝 。

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辦理泰國醫療保險 (Covid19保險)，請提供每一位資料如下：

客戶英文姓名(與護照相同)  名字  &  姓:

性別 :

國籍/ 護照號碼：

電話/郵箱/居住地址 （英文）：

出生年月日：

抵達泰國日期 ＆ 離開日期:

出發國家：

是否在三十天內有前往其他國家，如有請提供名稱：

您是否曾被診斷或接受過任何慢性疾病的治療，包括但不限於心髒病、中風、高血壓、糖尿病、癌症、哮喘和肺病？ / 您目前是否正在服用任何常規藥物或常規注射來治療任何疾病或損傷？：（安盛保險公司將會列入評估是否接受投保）

您是否前計畫前往泰國就醫？

指定受益人名字  &  姓（英文）/受益人地址（英文）：(未填寫則視為未指定受益人)

與受益人關係：(未填寫則視為未指定受益人)

取消條款：

無論核發簽證與否，無法取消退款。

因確診或班機取消, 可申請延期使用, 延期的期限為180天內出發使用。